Magistralno izrađeni i odobreni GLP-1 lijekovi: u čemu je razlika?

GLP-1 lijek koji je odobrila FDA, kao što su Ozempic, Wegovy, Mounjaro ili Zepbound, prošao je pregled te agencije u pogledu sigurnosti, djelotvornosti i kvaliteta. Magistralno izrađena verzija, koju pravi apoteka ili pogon za vanjsku izradu, nije odobrena od FDA, a FDA ne provjerava njenu sigurnost, djelotvornost ni kvalitet prije nego što se proda. Kopije semaglutida i tirzepatida bile su dozvoljene dok su odobreni lijekovi bili na listi nestašica FDA; FDA je proglasila da su obje nestašice okončane 2024. i 2025. godine, a u augustu 2026. godine savezni apelacioni sud potvrdio je te odluke.^1,2,10,11

Šta znači odobrenje FDA

Da bi prodavala novi lijek u SAD-u, kompanija mora FDA dostaviti dokaze iz svojih ispitivanja. Odobrenje znači da je agencija utvrdila da koristi lijeka nadmašuju njegove poznate i potencijalne rizike za pacijente kojima je namijenjen, a agencija generalno očekuje rezultate dva dobro osmišljena klinička ispitivanja. I generički lijekovi su odobreni od FDA, nakon što pokažu terapijsku ekvivalentnost s originalnim lijekom; magistralno izrađeni lijekovi nisu generički lijekovi.^4,1

Šta je magistralna izrada: putevi 503A i 503B

Magistralna izrada znači da farmaceut ili ljekar kombinuje, miješa ili mijenja sastojke kako bi napravio lijek. Služi pacijentima koji ne mogu koristiti odobreni proizvod, na primjer zbog alergije na neku boju ili nemogućnosti gutanja tableta, a FDA kaže da magistralno izrađene lijekove treba koristiti samo kada odobreni lijek ne može zadovoljiti potrebe pacijenta. Američki zakon predviđa dva puta, nazvana po odjeljcima zakona Federal Food, Drug, and Cosmetic Act.^10,1,2

Zašto je magistralna izrada naglo porasla tokom nestašica

FDA je Wegovy dodala na svoju listu nestašica lijekova u martu 2022. godine, Ozempic u augustu 2022., Mounjaro u decembru 2022. i Zepbound u aprilu 2024. godine, a nestašice je pripisala povećanoj potražnji. Dok je lijek na toj listi, zakonska zabrana magistralne izrade kopija je suspendovana, pa su apoteke i pogoni za vanjsku izradu koji su ispunjavali ostale uslove mogli praviti vlastite verzije.^10,11,2

Bitna je bila i cijena. Istraživači s Univerziteta u Koloradu napisali su da su problemi sa snabdijevanjem, visoki troškovi i ograničeno pokriće osiguranja zajedno stvorili snažno tržište za magistralno izrađene GLP-1 lijekove. Udruženje American Diabetes Association navelo je da su nestašice djelimično dovele do toga da se magistralne verzije proizvode i reklamiraju, te da su se one i dalje intenzivno reklamirale čak i dok su nestašice prestajale.^15,14

Kako su nestašice okončane i šta su odlučili sudovi

FDA je prvi put proglasila da je nestašica tirzepatida okončana 2. oktobra 2024. godine. Nakon što su udruženje Outsourcing Facilities Association i jedna apoteka za magistralnu izradu podnijeli tužbu, agencija je ponovo razmotrila odluku i potvrdila je 19. decembra 2024. godine, dajući apotekama s licencom savezne države rok do 18. februara 2025. godine, a pogonima za vanjsku izradu do 19. marta 2025. godine da prestanu praviti kopije. Nestašicu semaglutida proglasila je okončanom 21. februara 2025. godine, s krajnjim rokovima 22. aprila 2025. godine za apoteke i 22. maja 2025. godine za pogone za vanjsku izradu.^2,10

Isti tužioci osporili su obje odluke. Savezni okružni sud u Teksasu odbio je da ih blokira u martu i aprilu 2025. godine, a kasnije je presudio u korist FDA. Apelacioni sud za peti okrug (Fifth Circuit) potvrdio je 27. augusta 2026. godine presude okružnog suda u dvije neobjavljene odluke, utvrdivši da je svaki eventualni propust da se provede postupak obavještavanja i javnih komentara bio bez štetnih posljedica i da odluke o nestašicama nisu bile proizvoljne ni hirovite. Prema ažuriranju FDA iz aprila 2026. godine, nijedan od ta dva lijeka nije bio na listi nestašica.^2,10,11

Šta magistralni izrađivači i dalje smiju raditi

• Apoteka 503A smije magistralno izraditi lijek za pojedinačnog pacijenta na osnovu recepta. Ne smije redovno ni u pretjeranim količinama praviti ono što su u suštini kopije odobrenog lijeka, osim ako propisivač utvrdi i dokumentuje da neka promjena stvara značajnu razliku za tog pacijenta.
• FDA je saopćila da ne namjerava poduzimati mjere protiv apoteke koja u jednom kalendarskom mjesecu izda četiri ili manje recepata za takvu kopiju.
• Dodavanje sastojka ne čini proizvod automatski drugačijim: FDA može semaglutid s vitaminom B12 (cijanokobalaminom) smatrati u suštini kopijom kada se primjenjuje na isti način i kada su jačine oba sastojka unutar 10% jačina komercijalno dostupnih proizvoda.
• Pogoni za vanjsku izradu smiju magistralno izrađivati lijekove iz rinfuznih supstanci samo ako je supstanca na listi rinfuznih supstanci 503B ili ako je lijek na listi nestašica, a prema stanju iz aprila 2026. godine semaglutid i tirzepatid nisu bili ni na jednoj od tih lista. FDA je u aprilu 2026. godine predložila da oni i liraglutid ostanu izvan liste rinfuznih supstanci, jer nije utvrdila kliničku potrebu. Rok za komentare bio je 30. juli 2026. godine, prije donošenja konačne odluke.
• Kompanije ne smiju tvrditi da su magistralno izrađeni proizvodi generičke verzije lijekova koje je odobrila FDA ili da su isti kao ti lijekovi, niti da su klinički dokazani, saopćila je FDA u februaru 2026. godine.^2,6,7,8

Zabrinutost FDA u vezi sa sigurnošću

Greške u doziranju. FDA je 2024. godine navela da su odobrene injekcije semaglutida dolazile u unaprijed napunjenim penovima sa standardnim koncentracijama, dok su se magistralno izrađene verzije nudile u različitim spremnicima, uključujući bočice s više doza, u koncentracijama koje su se razlikovale od izrađivača do izrađivača. Prijavila je slučajeve pacijenata koji su u špric uvlačili pet do 20 puta veću dozu od predviđene i kliničara koji su pogrešno preračunavali mjerne jedinice, što je dovodilo do pet do 10 puta veće doze od predviđene. Prijavljene štete uključivale su povraćanje, nesvjesticu, dehidraciju, akutni pankreatitis i žučne kamence, a nekim pacijentima bila je potrebna bolnička njega.⁵

Oblici soli. Neki magistralni izrađivači koristili su semaglutid-natrij ili semaglutid-acetat. FDA kaže da su to drugačije aktivne supstance od one u odobrenim lijekovima, da ne zna imaju li ista hemijska i farmakološka svojstva i da joj nije poznat nikakav zakonski osnov za njihovu upotrebu u magistralnoj izradi.³

Dodani vitamini. U pismu upozorenja od 18. septembra 2026. godine upućenom jednoj apoteci za magistralnu izradu u Teksasu, FDA je navela da se čini da su tirzepatid s niacinamidom i semaglutid s cijanokobalaminom u suštini kopije odobrenih lijekova. Navela je da proizvedena količina upućuje na to da su navedene razlike bile samo izgovor, ukazala na to da su se izjave o „značajnoj razlici“ doslovno ponavljale na mnogim receptima i navela da su proizvodi koji su trebali biti sterilni pravljeni u nehigijenskim uslovima. Studija iz 2026. godine o 33 magistralno izrađena proizvoda reklamirana na internetu pokazala je da je 48% njih kombinovalo semaglutid ili tirzepatid sa sastojcima kao što su cijanokobalamin, glicin, niacinamid, dokusat ili ondansetron, a njeni autori vidjeli su malo opravdanja za dodavanje nutrijenata.^9,16

Prijave neželjenih događaja. Do 31. maja 2026. godine FDA je primila 990 prijava neželjenih događaja povezanih s magistralno izrađenim semaglutidom i više od 730 povezanih s magistralno izrađenim tirzepatidom. Savezni zakon ne obavezuje apoteke s licencom savezne države koje nisu pogoni za vanjsku izradu da prijavljuju neželjene događaje FDA, pa su oni vjerovatno nedovoljno prijavljeni, a nije uvijek moguće utvrditi da li je lijek uzrokovao prijavljeni problem.³

Magistralna izrada nije prestala kada su nestašice okončane. U studiji s tajnim kupcima, provedenoj od augusta do oktobra 2025. godine u Zapadnoj Virginiji i Oklahomi, 42 od 75 klinika za mršavljenje i medicinskih spa centara koji su nudili magistralno izrađene GLP-1 lijekove (56%) nudilo je proizvode kombinovane s vitaminima B grupe, a 4 od 21 provjerenog izrađivača koji su ih snabdijevali nisu imala licencu za sterilnu magistralnu izradu.¹⁵

Izvan SAD-a

U Ujedinjenom Kraljevstvu lijekovi bez dozvole („specials“) smiju se isporučivati samo za posebne kliničke potrebe pojedinačnog pacijenta, a ne kada te potrebe može zadovoljiti ekvivalentan lijek s dozvolom, pri čemu se cijena ili praktičnost ne uzimaju u obzir. Kada lijek s dozvolom nije dostupan, ekvivalentan lijek bez dozvole može se isporučiti kao privremena mjera, ali MHRA kaže da to ne opravdava dugoročnu isporuku i da bi ona trebala prestati čim lijek s dozvolom ponovo bude dostupan. Pojedinačni lijekovi „specials“ ne smiju se reklamirati.¹²

To pravilo proizlazi iz člana 5(1) direktive EU o lijekovima, koji državama članicama omogućava da izuzmu lijekove koji se, po nalogu zdravstvenog radnika, isporučuju za posebne potrebe pojedinačnog pacijenta. Tokom nestašica GLP-1 lijekova u EU, koje su počele 2022. godine, regulatorna tijela EU pomagala su u preraspodjeli zaliha između država članica, tražila od proizvođača da povećaju kapacitete, a od propisivača da se drže odobrenih upotreba, upozoravajući pritom da je velika potražnja privukla kriminalne aktivnosti i povećala rizik od falsifikovanih proizvoda.^12,13