Семаглутид срещу тирзепатид: какво показа прякото сравнително изпитване SURMOUNT-5

Семаглутид и тирзепатид са одобрени при диабет тип 2 и за контрол на теглото, главно като инжекции веднъж седмично (семаглутид се предлага и като таблетка). Семаглутид действа върху рецептора на един чревен хормон, GLP-1, а тирзепатид върху рецепторите на два, GIP и GLP-1. В SURMOUNT-5, голямо пряко сравнително изпитване при хора със затлъстяване, приемащите тирзепатид са загубили средно повече тегло (20,2% срещу 13,7% след 72 седмици), но изпитването не е планирано да измерва ефекта върху инфарктите, инсултите или смъртните случаи.^1,2,4,5,11

Накратко

Как действат

Семаглутид е модифицирана версия на GLP-1 (глюкагоноподобен пептид-1), хормон, който се произвежда в червата, с 94% сходство в последователността (хомология) с човешкия GLP-1. Той увеличава освобождаването на инсулин и понижава глюкагона само когато кръвната захар е висока (зависим от глюкозата ефект), леко забавя изпразването на стомаха и действа върху мозъчните области, които регулират апетита.^1,2,10

Тирзепатид е единична молекула, която активира рецепторите както на GLP-1, така и на GIP (глюкозозависим инсулинотропен полипептид), друг чревен хормон, със същите зависими от глюкозата ефекти върху инсулина и глюкагона. Според кратката му характеристика неклинични (лабораторни и с животни) проучвания предполагат, че добавеното действие чрез GIP може да допринася в още по-голяма степен за регулирането на приема на храна. И двете лекарства се свързват с албумина, белтък в кръвта, което забавя отстраняването им и им осигурява дълъг полуживот.^1,2,4,5,10

Одобрени продукти и употреби

• САЩ, семаглутид: инжекции Ozempic и таблетки Rybelsus или Ozempic при диабет тип 2, с допълнително намаляване на сърдечно-съдовия риск (а за Ozempic и на бъбречния риск) при определени групи; инжекции и таблетки Wegovy за дългосрочен контрол на теглото и за намаляване на риска от големи сърдечно-съдови събития при възрастни със сърдечно-съдово заболяване и затлъстяване или наднормено тегло. Инжекциите Wegovy са одобрени и от 12-годишна възраст, а по реда на ускореното одобрение и при мастно чернодробно заболяване с образуване на белези (MASH с умерена до напреднала фиброза).
• САЩ, тирзепатид: Mounjaro при диабет тип 2 (възрастни и деца на 10 и повече години) и за намаляване на риска от големи сърдечно-съдови събития при възрастни с диабет тип 2 и висок риск; Zepbound за дългосрочен контрол на теглото и при умерена до тежка обструктивна сънна апнея при възрастни със затлъстяване.
• ЕС, семаглутид: Ozempic и Rybelsus при диабет тип 2; Wegovy за контрол на теглото при възрастни (инжекции или таблетки) и юноши на 12 и повече години (инжекции). Сърдечно-съдовите резултати са включени в информацията за продукта, а не като отделна употреба.
• ЕС, тирзепатид: една търговска марка, Mounjaro, при диабет тип 2 (от 10-годишна възраст) и за контрол на теглото при възрастни, като резултатите при сънна апнея и сърдечна недостатъчност са включени в информацията за продукта, а не като отделни употреби.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9}

SURMOUNT-5: голямото пряко сравнително изпитване

SURMOUNT-5 (New England Journal of Medicine, 2025) разпредели случайно 751 възрастни със затлъстяване или с наднормено тегло и свързано с теглото заболяване, без диабет, на ежеседмични инжекции с тирзепатид или семаглутид за 72 седмици, всеки при най-високата доза, която понася. Изпитването е открито, т.е. участниците и лекарите са знаели кое лекарство се прилага, и е финансирано от Eli Lilly, която произвежда тирзепатид.^11,18

Средно телесното тегло е намаляло с 20,2% при тирзепатид и с 13,7% при семаглутид, а обиколката на талията с 18,4 cm срещу 13,0 cm. Повече от приемащите тирзепатид са достигнали всеки праг на загуба на тегло: 81,6% срещу 60,5% са загубили поне 10% от телесното си тегло, а 31,6% срещу 16,1% поне 25%.^11,18

Нежеланите реакции и в двете групи са били предимно стомашно-чревни, леки до умерени, и са се проявявали главно по време на повишаването на дозата. Lilly съобщи, че 6,1% от приемащите тирзепатид и 8,0% от приемащите семаглутид са спрели лечението поради нежелани реакции, но отбеляза, че изпитването не е планирано (не е имало нужната статистическа мощност) да сравнява безопасността и поносимостта.^11,18

При диабет тип 2 по-ранно открито изпитване, финансирано от Lilly, SURPASS-2 (1879 пациенти, 40 седмици), установи, че тирзепатид понижава HbA1c (показател за средната кръвна захар) повече от семаглутид, с 2,01 до 2,30 процентни пункта при трите дози срещу 1,86, и води до по-голяма загуба на тегло.¹²

Сърдечно-съдови резултати

Семаглутид има плацебо-контролирано сърдечно-съдово изпитване при хора без диабет. SELECT (New England Journal of Medicine, 2023) включи 17 604 възрастни на 45 или повече години с установено сърдечно-съдово заболяване и наднормено тегло или затлъстяване. При средно проследяване от 39,8 месеца сърдечно-съдова смърт, нефатален инфаркт или нефатален инсулт са настъпили при 6,5% от приемащите семаглутид срещу 8,0% при плацебо (съотношение на риска 0,80, т.е. с 20% по-нисък риск). Нежеланите реакции са накарали 16,6% от приемащите семаглутид и 8,2% от приемащите плацебо да спрат окончателно лечението. Това изпитване е в основата на показанието на Wegovy в САЩ за сърдечно-съдовия риск.^13,1

Сърдечно-съдовото изпитване на тирзепатид, SURPASS-CVOT (New England Journal of Medicine, 2025), нямаше плацебо група. То сравни тирзепатид с дулаглутид, друго GLP-1 лекарство с вече доказано намаляване на сърдечно-съдовите събития, при 13 299 възрастни с диабет тип 2 и атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (заболяване на сърцето или артериите, причинено от плаки), проследени за медиана от около четири години. Същият комбиниран резултат е настъпил при 12,2% от приемащите тирзепатид и 13,1% от приемащите дулаглутид (съотношение на риска 0,92, 95,3% доверителен интервал от 0,83 до 1,01). Така е постигната целта тирзепатид да не е по-лош (неинфериорност), но превъзходство спрямо дулаглутид не е доказано.^14,5

Кратката характеристика на Mounjaro в САЩ вече включва намаляване на риска от големи сърдечно-съдови събития при възрастни с диабет тип 2 и висок риск. В ЕС EMA прие, че тирзепатид намалява този риск при хора с диабет тип 2 и сърдечно-съдово заболяване, но реши, че не е необходимо отделно показание, тъй като тези пациенти вече са обхванати от показанието за диабет, и вместо това добави данните в информацията за продукта.^5,10

Нито едно изпитване не е съобщило за пряко сравнение на двете лекарства по сърдечно-съдови резултати. SELECT и SURPASS-CVOT се различават по това кой е участвал (без диабет срещу диабет тип 2) и по сравнението (плацебо срещу активно лекарство), така че резултатите им не са пряко сравними. Плацебо-контролирано изпитване на ефекта на тирзепатид върху заболеваемостта и смъртността при възрастни със затлъстяване, SURMOUNT-MMO (15 374 включени участници), все още продължава, като приключването му се очаква през октомври 2027 г.^13,14,15

Нежелани реакции и предупреждения

Най-честите нежелани реакции в двете американски кратки характеристики за контрол на теглото са храносмилателни: гадене, диария, повръщане, запек, коремна болка и лошо храносмилане (диспепсия). И двете изброяват също умора, оригване, киселинен рефлукс и косопад. Кратките характеристики съдържат едни и същи основни предупреждения:^1,4

• Предупреждение в черна рамка: и двете са причинили C-клетъчни тумори на щитовидната жлеза при гризачи, като не е известно дали причиняват такива тумори при хора. Нито едното от тях не трябва да се използва от хора с лична или фамилна анамнеза за медуларен карцином на щитовидната жлеза или с множествена ендокринна неоплазия тип 2 (MEN 2).
• Остър панкреатит и остро заболяване на жлъчния мехур.
• Остро бъбречно увреждане поради загуба на течности (обемно изчерпване) и тежки стомашно-чревни реакции.
• Сериозни алергични реакции (свръхчувствителност) и ниска кръвна захар (хипогликемия), особено при употреба с инсулин или сулфонилурейни препарати (лекарства, които карат панкреаса да освобождава инсулин).
• Влошаване на диабетното очно заболяване (ретинопатия) при хора с диабет тип 2 и вдишване на стомашно съдържимо (белодробна аспирация) по време на обща анестезия или дълбока седация.
• Кратката характеристика на Wegovy съдържа и отделно предупреждение за ускорена сърдечна честота.^1,4,5

В ЕС EMA включи NAION, нарушение на кръвоснабдяването на зрителния нерв, което може да доведе до загуба на зрение, като много рядка нежелана реакция на семаглутид (до 1 на 10 000 души). Всеки, който получи внезапна загуба на зрение или бързо влошаване на зрението, докато приема семаглутид, трябва незабавно да се свърже с лекар.¹⁷

Какво не ни казва SURMOUNT-5

• Дали някое от двете лекарства предотвратява по-добре инфарктите, инсултите или смъртните случаи: основните крайни точки на изпитването са теглото и обиколката на талията за 72 седмици.
• Как се сравняват лекарствата при хора с диабет тип 2, които не са били включени.
• Кое е по-безопасно или по-добре поносимо: изпитването не е имало нужната статистическа мощност, за да сравни безопасността.
• Как се сравнява тирзепатид с инжекцията семаглутид с по-висока доза (Wegovy HD), която FDA одобри през март 2026 г., или с таблетките семаглутид. И в двете рамена на изпитването са използвани ежеседмични инжекции.
• Как ще реагира конкретен човек. Това са средни стойности със значително припокриване: 60,5% от приемащите семаглутид са загубили поне 10% от теглото си, докато 18,4% от приемащите тирзепатид не са.
• Доколко резултатите са приложими в други условия: изпитването е открито, спонсорирано от производителя на тирзепатид и проведено само в САЩ и Пуерто Рико.^11,16,18